ВАС: НЗОК не може да спира плащанията към болниците, щом лимитът се изчерпа

Върховният административен съд (ВАС) постанови окончателно: клаузите в договора между НЗОК и лекарите, които забраняват на касата да плаща на болниците за лечение над определен месечен таван, са незаконни и нямат правна сила. Решението засяга пряко частните болници в цялата страна – и косвено всеки пациент, който търси лечение в тях.

Историята започва с Националния рамков договор (НРД) за медицинска дейност 2023–2025 г. – споразумението, което определя правилата между НЗОК и лечебните заведения. В него имаше специални текстове (чл. 394, чл. 409 и др.), които на практика въвеждаха лимити: щом болницата надхвърли договорените стойности за месеца, НЗОК спираше да й плаща – независимо колко пациенти е приела и лекувала. Националното сдружение на частните болници (НСЧБ) атакува тези клаузи пред съда с един ключов аргумент: те повтарят и доразвиват чл. 55а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) – разпоредба, която Конституционният съд вече беше обявил за противоконституционна с Решение № 6 от 2024 г.

Делото мина през два съдебни кръга. Първо осемчленен състав на ВАС частично отмени оспорените разпоредби с Решение № 5125 от 19 май 2025 г. НЗОК и Министерството на здравеопазването обжалваха, но петчленен касационен състав на ВАС потвърди отмяната и дори я разшири – с Решение № 2696 от 11 март 2026 г. бяха отменени и допълнителни текстове (чл. 409, ал. 10). И двете решения са публикувани в Държавен вестник, брой 30 от 27 март 2026 г., което означава, че влизат в сила и стават задължителни за прилагане.

Какво означава това на практика? НЗОК вече не може да откаже плащане на болница само защото тя е надхвърлила месечния си таван. Ако лечебно заведение е приело и лекувало пациент по здравна осигуровка, касата е длъжна да плати – без изкуствен лимит, който да спре финансирането в средата на месеца. За частните болници това е сериозна промяна: досега, след като изчерпаеха месечния лимит, те трябваше да избират между отказ на пациенти или работа на загуба.

За пациентите посланието е ясно: частните болници ще имат по-малко причини да отказват приеми в края на месеца заради изчерпан бюджет. Здравноосигурените граждани могат да очакват по-добър достъп до планова и спешна помощ в тези заведения. Ако болница ви е отказвала лечение с обяснението, че лимитът е изчерпан, вече имате основание да се обърнете към НЗОК или към Изпълнителната агенция по медицински надзор и да поискате обяснение.