Правото ми на профилактичен преглед по НЗОК

Мога да ползвам профилактичен преглед, дори да нямам оплаквания. Когато съм здравноосигурен с непрекъснати права, НЗОК заплаща предвидените в пакета прегледи и изследвания при изпълнители с договор с касата. Обхватът им зависи от възрастта, пола, рисковите фактори и наличието на бременност.

Как да ползвам годишния профилактичен преглед?

Ако съм навършил 18 години, имам право на един профилактичен преглед при личния лекар за календарната година. Уговарям час и посочвам, че посещението е за профилактика. Не ми трябва направление за самия преглед при личния лекар. Когато са предвидени изследвания или консултация със специалист, лекарят издава необходимите направления.

Профилактичният преглед е отделен от посещението за конкретно заболяване и от диспансерното наблюдение. Годишният преглед при лекаря по дентална медицина е част от отделния пакет дентална помощ и не замества прегледа при личния лекар.

Какво включва прегледът за възрастни?

Ежегодно се снемат анамнеза и подробен здравен статус, изчислява се индекс на телесната маса, оценява се психичният статус, проверява се ориентировъчно зрението, измерва се кръвното налягане и се извършва електрокардиограма. Урината се изследва с тест ленти за посочените в наредбата показатели. Оценява се и рискът от захарен диабет; при риск по FINDRISK от поне 12 точки се назначава лабораторно изследване на кръвната захар на гладно.

Освен общия преглед са предвидени изследвания през определени интервали:

• От 20 до 65 години: веднъж на пет години — пълна кръвна картина, АСАТ, АЛАТ, креатинин с изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация, пикочна киселина и химично изследване на урина със седимент.
• На 40, 45, 50, 55 и 60 години: бързи тестове за хепатит В и хепатит С.
• За жените от 30 години: ежегодно мануално изследване на млечните жлези; от 30 до 50 години — ехография на млечните жлези веднъж на две години.
• За жените от 30 до 40 години: гинекологичен преглед с течнобазирана цитология за рак на маточната шийка ежегодно, а след две отрицателни изследвания — веднъж на три години.
• За жените от 45 до 69 години: мамография веднъж на две години; от 70 години — веднъж на три години.
• За мъжете от 45 години: ежегодно изследване на общ и свободен простатноспецифичен антиген — PSA.
• За мъжете от 40 години и жените от 50 години: през пет години се изследват предвидените липидни показатели и се оценява сърдечносъдовият риск. Конкретните показатели зависят и от установени сърдечносъдови заболявания, диабет, хронично бъбречно заболяване и диспансерно наблюдение.
• Над 65 години: пълна кръвна картина ежегодно и предвидените липидни изследвания през пет години.

Не всички изследвания от списъка се полагат всяка година. Лекарят определя кои са дължими според възрастта, датата на последното изследване и медицинските условия в наредбата. При отклонения може да се наложат допълнителни диагностични действия по съответния ред.

Нося наличните резултати от изследвания, направени по друг повод. Посочените в приложение № 2 изследвания, включително определени кръвни показатели, ЕКГ, мамография, PSA, цитология и ехография на млечните жлези, не се повтарят, ако вече са извършени през предходните 12 месеца. Пълна кръвна картина и изследване на урина, направени през предходните три месеца, може да не се назначат повторно по преценка на личния лекар.

Профилактични прегледи на децата

Програма „Детско здравеопазване“ предвижда проследяване на физическото и психичното развитие, прегледи и изследвания според възрастта. Родителят може да избере наблюдението да се осъществява от личния лекар или от педиатър с договор с НЗОК при съответното направление.

• До навършване на един месец: до два прегледа, с препоръчителен интервал от 7 до 14 дни. Първият е до 24 часа след изписването, ако вече е избран лекар, а при липса на избор — до 24 часа след избора. До 28-ия ден прегледите са в дома.
• От един месец до една година: ежемесечни прегледи, измервания и оценка на развитието. Проследяват се обиколките на главата и гърдите; зрението и слухът се оценяват на шест месеца и една година. Извършва се клинична проверка за дисплазия на тазобедрените стави на един и четири месеца.
• На шест месеца: ехография на отделителната система. На шест месеца и една година се правят предвидените кръвни и уринни изследвания. Преглед при очен специалист между шест месеца и една година е предвиден при родител с определени в наредбата вродени или наследствени очни заболявания.
• От една до две години: четири профилактични прегледа годишно, с интервал не по-малък от два месеца.
• От две до седем години: два прегледа годишно, с интервал не по-малък от четири месеца. Предвидени са и възрастово определени проверки — например изследване на кръв на три години и зрителна острота на пет години, както и ежегодно изследване за чревни паразити.
• От седем до 18 години: ежегоден профилактичен преглед, включително оценка на растежа, кръвното налягане, зрението и опорно-двигателния апарат. Кръвна картина и химично изследване на урина със седимент се правят на 7, 10, 13 и 16 години; на 16 години се изследват и кръвна захар, триглицериди, HDL и LDL холестерол.

Имунизациите се провеждат по отделния имунизационен календар. Те не изчерпват профилактичното наблюдение и прегледите за съответната възраст.

Прегледи при бременност и след раждането

По програма „Майчино здравеопазване“ здравноосигурената жена с нормална бременност избира наблюдение от личния лекар или от акушер-гинеколог с договор с НЗОК. Рисковата бременност се наблюдава от акушер-гинеколог. За наблюдение при специалист личният лекар издава направление еднократно за бременността и първите 42 дни след раждането. При смяна на специалиста се издава ново направление.

В началото се уточнява срокът на бременността, оценява се здравословното състояние и се назначават предвидените кръвни изследвания. Определят се кръвна група и резус фактор, ако не са установени по друг повод; изследват се сифилис, хепатит В и С, а HIV — със съгласието на жената. Предвидени са цитонамазка и микробиологично изследване на влагалищен секрет, както и последващи изследвания в определените периоди на бременността.

При нормална бременност пакетът включва четири акушерски ехографии: между 4-ата и 10-ата гестационна седмица, между 11-ата и 13-ата седмица плюс шест дни, между 18-ата и 23-тата седмица плюс шест дни и през третия триместър. Предвиден е и един преглед за фетална морфология. Сърдечната дейност на плода се проследява от петия лунарен месец. При рискова бременност са включени допълнителни изследвания според конкретния риск.

След раждането наблюдението продължава до 42-рия ден. То включва общ преглед, оценка на психичното състояние, кръвно налягане, проследяване на възстановяването и кърменето, както и предвидените кръвни и уринни изследвания. Прегледите са до седмия и след тридесетия ден в рамките на този период.

Дължа ли такса?

НЗОК заплаща включените дейности, но това не отменя автоматично законовата потребителска такса. При посещение при лекар общият ѝ размер е 1,48 евро. За лицата, упражнили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст, размерът е 0,51 евро, освен ако са освободени изцяло на друго основание.

От потребителска такса са освободени децата, бременните и родилките до 45 дни след раждането, както и останалите категории по Закона за здравното осигуряване и приложимия списък със заболявания. Представям документ, когато основанието за освобождаване трябва да бъде удостоверено.

Лабораторията може да определи цена за вземане на биологичен материал за посещението. Ако събира такава цена, за същото посещение в нея не може да събира и потребителска такса. Освобождаването от потребителска такса не означава във всички случаи освобождаване от цена за биологичен материал. Изисквам документ за всяка платена сума.

При спор за поискано плащане или отказана дейност по пакета мога да се обърна към съответната РЗОК, като посоча лекаря или лечебното заведение, датата, назначените дейности и приложа наличните документи.

Какво следва, ако не се явя?

Законът за здравето предвижда задължение за явяване на задължителните профилактични прегледи. За неявяване глобата е от 25,56 до 51,13 евро, а при повторно нарушение — от 51,13 до 102,26 евро. Санкцията не се начислява автоматично от личния лекар: необходимо е установяване на нарушение и административнонаказателно производство. Наказателното постановление се издава от компетентния директор на РЗИ и може да се обжалва пред районния съд в 14-дневен срок от връчването.

Пропускането на профилактичния преглед само по себе си не прекъсва здравноосигурителните ми права. Това обаче не отменя задължението за профилактика и възможната административна отговорност.